VPRAŠALNIK ZA PREVERJANJE ZDRAVSTVENEGA STANJA PACIENTOV PRED OBRAVNAVO V AMBULANTI* (vsa vprašanja se nanašajo tudi na obdobje preteklih 14 dni):
Ime in priimek pacienta:_____________________________________
Datum:___________________________________________________
| VPRAŠANJE | |||
| 1. | Imate povišano telesno temperaturo (nad 37,5º C)? | DA | NE |
| 2. | Ali ste prehlajeni? DA NE | ||
| 3. | Ali kašljate? DA NE | ||
| 4. | Vas boli v grlu, žrelu? DA NE | ||
| 5. | Imate spremenjen okus ali vonj? DA NE | ||
| 6. | Imate občutek težkega dihanja ali stiskanja v prsnem košu? DA NE | ||
| 7. | Imate bolečine v mišicah? DA NE | ||
| 8. | Imate prebavne težave (drisko ali bruhanje)? DA NE | ||
| 9. | Ima kdo drug doma ali v službi takšne težave? DA NE | ||
| 10. | Ste imeli morda pozitiven bris na Covid-19? DA NE | ||
| 11. | Ste bili v stiku s COVID-19 potrjenim bolnikom (oboleli svojci, sostanovalci)? DA NE |
* V kolikor ste na katerokoli vprašanje odgovorili pozitivno, se PRED OBRAVNAVO NAJPREJ posvetujte z osebnim zdravnikom oziroma ambulanto PO TELEFONU
S podpisom potrjujem resničnost vseh navedb:
__________________________________________________